Статьи

Журнал Здравоохранение и медицинские технологии №3, 2008 г, стр 32-35

 

 

М.Ю.Патютко, заместитель генерального директора ООО ЭдлиСтрой

Медицинская технология – каприз или необходимость?

Проектирование медицинских учреждений на сегодняшний день является достаточно обособленной областью, которая развивается очень быстрыми темпами, и уже далеко не каждая проектная компания способна выполнить проект сложных медицинских учреждений. В странах западной Европы уже есть архитектурные бюро, специализирующееся на  медицинских проектах. С чем же связано их появление в недавнем прошлом и почему трудно найти современный «типовой» проект?

Описывая  «идеальный» процесс создания медицинского учреждения можно выделить ряд основных этапов -- строгое их соблюдение позволяет создавать клиники, отвечающие всем современных требованиям. 
Прежде всего, на основании медицинского задания (а крайне желательно, чтобы в дополнение к такому заданию имелся бы еще и бизнес план)  готовится планово-программное задание, в котором  точно указываются полезные площади всех лечебных и вспомогательных подразделений. На этом же этапе определяется предполагаемая этажность здания (если уже определено пятно застройки, то на конфигурацию влияет возможность построить на данной местности здания определенной высоты, формы и т.д.). Уже на этом этапе с достаточной точностью определяется расположение отделений, входов, путей подъезда, лифтов и лестниц. По завершении подобных предпроектных разработок можно уже указать примерное количество инженерных ресурсов, которые обеспечат функционирование лечебного учреждения. Эта часть проекта является основополагающей и требует достаточно точной проработки как медицинского задания, так и серьезной работы архитектора. 

 Часто определение площадей будущей больницы и предварительное пространственное зонирование  ложится исключительно на врачей, которые не могут, да и не должны обладать архитектурными навыками, необходимыми уже на этой стадии. Также не все могут быть в курсе современных технологий, а при их последующем «введении» в проект могут значительно увеличить площадь подразделений больницы. 
Кроме того, задание на проектирование делается специалистами, которые вынуждены ориентироваться еще и на существующие нормы и правила, во многом уже устаревшие. Так, например, очень часто используемое «Пособие по проектированию учреждений здравоохранения» датировано 1989 годом, и этот документ является самым поздним руководством, выпущенным в России на эту тему. СанПиН 2003 года просто не может учесть всех возможных нюансов.  

К сожалению, принятая у нас схема двухстадийного проектирования не подразумевает выделения времени и средств на подобную крайне важную работу, и, в лучшем случае, подобные предпроектные проработки входят в состав работ по стадии «Проект» и архитектурные компании вынуждены выполнять их только после выигранного тендера.  Гораздо чаще эту стадию удается полноценно выполнять при работе с частными структурами. Обычно же и архитектор, и медицинский технолог не могут «вписаться» в объем больницы, рассчитанный «на скорую руку». Последствия такой спешки очевидны.
Еще более грустная ситуация складывается при реконструкции учреждений здравоохранения и при приспособлении зданий немедицинского назначения. В последнем случае часто приходится сталкиваться с частными медицинскими проектами. Как правило, сначала выбирается и покупается здание, а только потом решается вопрос о написании планово-программного задания или даже сразу приступают к реконструкции здания без него. Помимо площадей, важную роль при реконструкции играет и возможность получения достаточного количества электроэнергии и подвода коммуникаций к этому зданию. А только после выполненного планово-программного задания, в котором уже имеются данные об основном медицинском и технологическом оборудовании, появляется возможность подсчитать укрупненные инженерные нагрузки. В результате концепция медицинского учреждения, задуманная до покупки здания, претерпевает значительные изменения, а нередко приводит и к отказу от проекта уже после вложения немалых сумм и затрат времени. 

В специализированных бюро в странах Западной Европы работают  специалисты как с медицинским, так и архитектурным образованием, что позволяет им, совместно с инвестором и врачами, создавать современные и рациональные проекты с самого начала. Нередко можно видеть проектировщиков, у которых, помимо архитектурного, имеется еще и медицинское образование. Работа с проектами, выполненными такими специалистами, не приводит к увеличению времени их реализации и к увеличению стоимости в дальнейшем. 

После утверждения предпроектных предложений наступает стадия собственно проектирования. 
Применительно к медицинской технологии на западе, четкого разделения стадий «Проект» и «Рабочая документация» нет. На данном этапе, совместно с уже выбранной архитектурной компанией, которая исполняет функцию генерального проектировщика, выполняются все объемно-планировочные решения. И тут без знаний как архитектурных, так и современных медицинских технологий, современное медицинское учреждение выполнено быть не может. Архитектор, даже если он и имеет некоторый опыт работы с клиниками, не в состоянии оценить работу лечебного центра как единого механизма, не может знать всех современных медицинских технологий, которые развиваются очень быстрыми темпами, не может провести разделение потоков больных, материалов и т.д. Только постоянно находясь в курсе событий медицинского мира, зная новое оборудование, новые принципы разделения потоков и т.д., можно безуперечно выполнить проект. 

Хотелось бы остановиться на некоторых моментах современного подхода западных компаний к проектным решениям. Но сначала несколько слов о прошлом. Ни для кого не секрет, что больничная коридорная система, которая была принята в середине прошлого века, уже давно не отвечает современным требованиям. Ее появление связано со многими факторами – отсутствием современных технологий строительства, надежных средств вертикальных коммуникаций (лифтов), и, конечно, с несравненно меньшими «технологическими» возможностями в лечении больных. Старые формы больниц – это по сути – «случайные пространства».
Сегодня, например, невозможно разместить современный операционный блок, отделение реанимации или ЦСО  в зданиях старой постройки. Требования к потоковости, чистоте воздуха и т.д. изменились столь значительно, что необходима  принципиально другая конфигурации здания. Например теперь ясно, что принятая ранее стандартная ширина здания 15-18 метров, просто не позволяет создавать подобные отделения.

При наличии длинных  коридоров невозможно добиться «гибкости», которая необходима в современных клиниках. Значительно удлиняются пути движения медицинского персонала в палаты, диагностические кабинеты, операционные и проч. Кроме того,  при наличии длинных  коридоров требуется больше затрат на обслуживание помещений (обогрев или охлаждение пространства, расходы на  электроэнергию). Но все-таки самый важный момент, что только при определенной конфигурации здания возможно разделение потоков. 
Архитектура современных медицинских центров, при планировании которых учитывались изменяющиеся требования -- значительно отличается  от привычной нам вытянутой прямоугольной формы здания. Например на рисунке показана схема палатного отделения (популярная «треугольная концепция»), при которой палаты (2) находятся равноудалено и в прямой видимости медицинских сестер, находящихся на посту (1). Большое внимание уделяется удобству работы персонала, и при подобных планировках видно, что значительно сокращается время, затрачиваемое персоналом на перемещения по клинике.

схема палатного отделения (треугольная концепция)

Можно видеть, что внутри палатного отделения маршруты передвижения медицинского персонала и пациентов с посетителями разделены, что  возможно только при определенной конфигурации здания.
Оптимальная конфигурация здания существенно зависит от назначения лечебного учреждения. Чем больше насыщенность здания современным диагностическим оборудованием,  чем больше в нем специализированных отделений, операционных., тем  более сложная конфигурация требуется для рационального функционирования всех служб и обеспечения связей между отделениями. Обычные же амбулаторно-поликлинические учреждения вполне возможно  разместить в здании практически любой конфигурации.

В настоящее время в России появляется все больше и больше проектов, выполняемых иностранными проектными компаниями, однако необходимо отметить, что в данном случае проектная компания должна работать в тесном сотрудничестве с российскими медицинскими технологами и архитекторами. Нормы проектирования лечебных центров, принятые в других странах, достаточно сильно отличаются от таковых в России и приспособление проектов к Российским требованиям -- достаточно сложная и кропотливая работа. Это относится и к объемно-планировочным решениям, и к оформлению проектной документации, и к проверке медицинского оборудования на предмет возможности его применения в России. Это, конечно, существенно удорожает проект и удлиняет сроки проектирования, однако на сегодняшний день подобная тактика является весьма желательной, а иногда и необходимой, так как в нашей стране очень мало специализированных компаний, способных самостоятельно, без привлечения иностранных специалистов, качественно выполнить проект.

Все большее внимание уделяется инженерным коммуникациям -- в современных клиниках стоимость инженерных систем составляет 40-45 % от общей стоимости строительства больницы. Тому есть множество причин. Во-первых, это требования, предъявляемые к вентиляции и чистоте воздуха в лечебных учреждениях, а также развивающиеся информационные технологии. Во-вторых, необходимо предусматривать возможность модернизации или даже увеличения объема инженерного оборудования. 
С этой целью наиболее приемлемыми являются современные технологии по прокладке инженерных коммуникаций между этажами. Впервые это было предложено Eberhard Zeidler.  Высота подобного этажа составляет до 2 метров.  Это позволяет не только расположить гораздо большее количество воздуховодов, электрических кабелей, кабели слаботочных систем и пр., но и иметь свободный доступ ко всем коммуникациям, иметь возможность при необходимости производить их усовершенствование. При этом важным фактором является то, что подобная схема позволяет более рационально планировать, применять «индивидуальный» подход к планировке каждого этажа из-за гораздо меньших ограничений, возникающих при только вертикальном расположении коммуникаций (отсутствие «шахт»).

Прокладка инженерных коммуникаций в техническом этаже

Важный аспект – экономическая составляющая подобных проектов. Если рассматривать лечебное учреждение, как долгосрочный проект, то очевидно, что экономически подобные проекты более выгодны. 
В первую очередь, обслуживание инженерных сетей проводится с гораздо меньшими затратами. Развивающиеся очень быстрыми темпами технологии требуют модернизации инженерии, а затраты на капитальный ремонт и приспособление здания под новые технологии, а нередко и задачи при традиционном расположении коммуникации --несоизмеримо больше. 
При этом увеличение объема строительства не приводит к пропорциональному увеличению его стоимости. Проектирование, строительство, прокладка коммуникаций в подобных зданиях с техническими этажами происходят гораздо быстрее, чем в обычных, что значительно уменьшает стоимость, особенно если учесть показатели инфляции и расходы на заработную плату. 
При проектировании архитектор гораздо большее внимание уделяет внутреннему планированию пространства. Нельзя забывать, что более рациональное использование площадей позволяет в целом уменьшить общую площадь этажа сравнительно с традиционным планированием. 
Эти причины позволяют ряду западных архитекторов даже говорить о примерно одинаковой совокупной стоимости строительства медицинских учреждений при традиционном и вышеописанном подходах.  
Подобные идеи давно нашли свое отражение при проектировании и строительстве операционных, когда все инженерные коммуникации располагаются в запанельном пространстве. 
Все большую роль при проектировании медицинских центров играют требования, предъявляемые к комфорту как медицинского персонала, так и больных. Современные лечебные учреждения во многом стали напоминать по своим удобствам другие общественные здания. Не секрет, что психологическая составляющая играет важную роль при нахождении пациента в клинике. Все большее значение имеет создание в отделениях и палатах «домашней» обстановки. Так, например, буфеты для больных скорей напоминают ресторан. На рис 5 показана возможность создания скрытой консоли с медицинскими газами. 
Экономия времени, забота о более эффективном его использовании, привели к появлению системы пневматических труб, соединяющих аптеку, лабораторию и т.д., по которым передаются медикаменты, материалы для анализов в контейнерах из соответствующих служб в отделения.  
Развитие информационных технологий, появление возможности быстрого обмена информацией, клиническими данными как внутри больницы так и между лечебными учреждениями диктуют необходимость создания в любой клинике значительного как по насыщенности так и по занимаемым площадям информационно-компьютерного отделения.
Проектируя медицинское учреждение, необходимо учитывать возможное его расширение -- как вследствие появления новых диагностических и лечебных методов, так и вследствие прироста и старения населения.  При архитектурных решениях необходимо учитывать профиль лечебного центра, его пропускную способность, даже месторасположение. Часто банальным увеличением площади невозможно решить те или иные задачи.

Работая с западными компаниями или выполняя проект самостоятельно, необходимо следовать всем нормативным документам, а, как уже отмечалось, они не совсем полные, приняты достаточно давно и не учитывают быстрое развитие современных технологий. Иногда прописанные нормы несколько отличаются друг от друга в различных документах.  Это относиться и к размещению кабинетов, палат, служб, и к требованиям по метражу. Причем можно видеть, как явно недостаточные площади, прописанные как нормативные для размещения некоторых подразделений, так и явно завышенные нормативы. Например, площадь современного центрального стерилизационного отделения практически всегда больше, чем прописано в нормах, а площадь прачечной и дезифекционного отделения требует гораздо меньше площадей. И таких примеров немало.  И, если на местах не удается доказать, что, например,  при приобретении современного оборудования или при расположении некоторых кабинетов внутри помещения, без естественного освещения и т.д.,  возможно существенно уменьшить площадь некоторых отделений, то размеры клиники могут быть увеличены. При этом реального улучшения ее функционирования  нет, а стоимость проекта увеличивается.

Хотелось бы отметить также огромную важность системы вентиляции в медицинских центрах. Компания, проектирующая этот раздел и занимающаяся поставкой оборудования и монтажом, безусловно, должна иметь опыт проектирования лечебных учреждений.

При выборе отделки для операционной, отделения реанимации, лабораторий и пр. медицинский технолог должен ориентироваться во все возрастающем многообразии современных материалов и учитывать  простоту их обработки, сложность как монтажа, так и возможного демонтажа, стоимость материалов и т.д.

Каждая клиника, даже каждое отделение уникально по своей сути и в короткой статье невозможно отразить даже малую часть современных технологических решений и архитектурных тенденций. Мы попытались привлечь внимание к сложности проблемы, попытаться найти пути ее решения и ответить на вопрос – нужен ли медицинский технолог. В последнее время и в России проектируются и строятся современные отделения и больницы, однако их число очень мало и основная заслуга в их появлении принадлежит руководителям, которые, несмотря на трудности, добиваются современного исполнения больниц.  До сих пор часто продолжают появляться «типовые» проекты 70-80–х  годов прошлого века.  Конечно, во многом это связано с недостаточным финансированием, но эта экономия в конечном итоге обходится очень дорого.